Alper Demirezen
İçindekiler
Tanım
Nöroendokrin sistem hormonların üretildiği ve bu üretilen hormonların kan yolu ile endokrin hücre iletişim yolu sayesinde ileten bir bezler ve sinir hücreleri ağı sistemidir. Bu üretilen hormonlar, vücudun normal işleyişi için gerekli olan ve bu işleyişi kontrol etmeye yarayan yapılardır. Nöroendokrin hücreler, vücudun bütün kısımlarında yer almaktadır. Gastrointestinal yani kalın ve ince bağırsak, akciğer ve pankreas gibi doku ve organlar da esas olarak bulunmaktadır.
Nöroendokrin tümörler (NETs) vücuttaki bu hücrelerde nadir olarak meydana gelen tümör türüdür. Fazla miktarda ya da anormal miktarda hormon üreten ağlar, bazı bulgu ve semptomlara yol açabilmektedir ve hatta fonksiyonel tümörler olarak adlandırılabilmektedir. Bu fonksiyonel tümörler, proliferasyon ve büyüme-gelişme açısından yavaş ya da hızlı olabilmektedir. Bunun haricinde ise tüm ağlar hormon üretmez yani işlevsel değildir.
Belirtiler Nelerdir?
NET’ler yavaş gelişir ancak malign özellik sergileyebilirler ve vücudun çeşitli bölgelerine yayılma özelliği gösterip çeşitli sorunlara neden olurlar. NET’ler yavaş geliştiği için ilk zamanlar da fark edilmeyebilirler, bu yüzden kanserin ilk evresinde semptom geliştirmemektedirler. Eğer semptom geliştiriyorsa vücudun hangi bölgesinde lokalize olmuş ve hormon üretip-üretilmediğine bakılacaktır. Genel olarak ise semptomlar da yorgunluk ve iştahsızlık söz konusudur.
Gastrointestinal Nedir?
Kalın ve ince bağırsaklar da başlamaktadır ve gastrointestinal NET’ler şu şekildedir:
- Karında meydana gelen gastrik NET’ler,
- Duodenum da oluşan duodenal NET’ler,
- Jejenum ve ileum da dahil olmak üzere ince bağırsak NET’leri,
- Kolon da meydana gelen kalın bağırsak NET’leri,
- Apandiks de oluşan apandisit NET’ler,
- Anüsün yakınlarında oluşan rektal NET’ler şeklinde sıralanmaktadır.
İşlevsel NET’ler ishal, yüz kızarması ve yorgunluk belirtileri ile beraberinde serotonin gibi yüksek seviyelerde hormon salgısına neden olabilmektedir. Diğer semptomlar arasında karın ağrısı ve şişkinlik, bağırsak tıkanıklığı veya anüsten kanama dahil olmak üzere bağırsak veya mesane üzerindeki değişiklikler ve astım benzeri hırıltılar gösterilmektedir.
Pankreas Nedir?
Pankreas NET’leri pankreastaki endokrin hücrelerinden oluşmaktadır. Pankreas adenokarsinomlarının % 7’sini oluşturmaktadır. Pankreas NET’lerinin yaklaşık olarak % 90’ı hormon üretememektedir.
Pankreas NET’leri oldukça nadirdir ve çoğu pankreatik NET’ler aşırı üretilen hormonların ismini almıştır:
- İnsülinomlar aşırı insülin ekspresyonuna neden olarak insülinin normalinden fazla üretilmesine neden olur ve kanda düşük şeker seviyeleri gelişmektedir.
- Glukagonomlar aşırı glukagon ekspresyonuna neden olarak glukagonun normalinden fazla üretilmesine neden olur ve kanda yüksek şeker seviyeleri gelişmektedir.
- Gastrinomalar aşırı gastrin ekspresyonuna neden olarak gastrinin normalinden fazla üretilmesine neden olmaktadır bu da ülsere yol açmaktadır.
- Somatostatinomalar, çok fazla somatostatin üreterek karın rahatsızlığına ve kilo kaybına neden olmaktadır.
Fonksiyonel NET’ler daha fazla miktarda hormon üretmektedir. İlk semptomlar genellikle bu aşırı hormon üretimi ile ilişkilidir. Diğer belirtiler şu şekildedir:
- Hipoglisemi, terleme, baş dönmesi ve hızlı kalp atışı,
- Fazla idrara çıkma, aşırı susama ve bulanık görmeye sebep olan hiperglisemi,
- Mide ekşimesi ve ülser,
- Kasık bölgesinde enflamasyonlar,
- Açıklanamayan kilo kayıpları,
- Bulantı veya kusma,
- İshal ve kötü kokulu dışkılar gibi belirtiler NET’ler sonucu oluşmaktadır.
İşlevsel olmayan NET’ler ilave hormon sentezi gerçekleştirmez ve erken evrelerde semptom geliştirmeye başlamaktadır. Semptomlar kanserin oluştuğu dokuya yakın dokuları etkileyecek kadar büyük olduğu zaman ve metastaz yapmaya başladığı zaman gelişmektedir. Tümörler büyüdükçe ağrılara neden olmaktadır.
Akciğer Nedir?
NET’ler akciğerde 4 tipte gelişmektedir:
- Tipik karsinoid,
- Atipik karsinoid,
- Büyük hücreli nöroendokrin karsinom,
- Küçük hücreli akciğer nöroendokrin kanseri şeklindedir.
Diğer NET’ler Nelerdir?
Merkel Hücreli Karsinoma Nedir?
Cildin nöroendokrin kanser çeşidi olarak da bilinmektedir. Cildin üst tabakasında yer alan Merkel hücrelerinde meydana gelen nadir bir kanser türüdür. Merkel hücreli karsinom hızlı büyür, gelişir ve yayılmaktadır. Merkel hücreli karsinom genellikle deride hızla büyüyen ve genellikle kırmızı, mor veya mavi olan veya ten rengi olabilen ağrısız sert bir nodül (tümör) olarak oluşmaktadır. Bazı hastalar nodülün derinin altında olduğunu hissetmektedirler. En sık görülen yer, yüz, baş ve boyun gibi güneşe yoğun olarak maruz kalan deri bölgeleridir.
Nöroblastoma
Bu tümör tipi böbreküstü bezlerinde gelişmektedir fakat omurilik ve çevresinde de meydana gelebilmektedir. Çocuklarda olgunlaşmamış veya gelişmekte olan sinir hücrelerini gelişmektedir.
Semptomları şu şekildedir:
- Karın, göğüs veya boyunda ağrısız şişlikler,
- Bacaklarda, kollarda, üst göğüste, boyunda ve yüzde şişlikler,
- İştahsızlık ya da doygunluk hissi,
- Kilo kayıpları,
- Bağırsak ve mesanenin normal işleyişlerinin değişmesi,
- Solunum ya da yutma güçlüğü,
- Baş ağrıları ya da baş dönmeleri,
- Sarkık göz kapağı,
- Kol ve bacaklarda hareket sorunu gibi semptomlar nöroblastoma için sayılmaktadır.
Risk Faktörleri Nelerdir?
NET’lere neden olan faktörler kesin bir şekilde bilinmemektedir. Ancak birkaç tane risk faktörleri vardır:
- Genetik faktörler: Birtakım nadir ve genetik hastalıklar insanları daha fazla nöroendokrin tümör riski ile karşı karşıya getirmektedir. Bu nadir ve genetik hastalıklara örnek olarak ise çoklu endokrin neoplazi, Von Hippel-Lindau (VHL) sendromu, tüberöz skleroz kompleksi ve nörofibromatoz gibi hastalıklar gösterilmektedir.
- Önceden olan koşullar:Bazı NET’ler önceden var olan koşullar ile bağlantılı olabilmektedir tıpkı ülser ve diyabet gibi.
- Güneşe maruz kalma: Merkel hücreli karsinomlar güneşe ve ultraviyole ışığa aşırı maruz kalma ile ilişkilidir. Ayrıca Merkel hücre polyomavirüsünden (MCV) de kaynaklı olabilmektedir.
Tanı Nedir?
NET’lerin tanısı zor olabilmektedir ve bu yüzden hastalar farklı testlere maruz kalabilmektedir. Birçok doktor Merkel hücreli karsinomlar ile pek karşılmayabilir ya da tedavi etmemiş olabilir bu yüzden tanı ertelenmektedir.
Tedavi Nasıldır?
Nöroendokrin tümöre karşı tedavide multidisipliner bir ekip müdahale etmektedir. Bu multidisipliner ekip arasında gastroenterolog, endokrinolog, akciğer doktoru ve fizyoterapist sayılmaktadır. Nöroblastom için ekip, pediatrik onkolog da dahil olmak üzere uzman kanser ekibi tedavi için çalışmalara başlayacaktır.
Tümörün daha iyi tedavi edilmesi için doktorun şöyle önerileri olabilir:
- NET’lerin işlevsel olup olmadığına ve sahip olunan belirtilere göre önerileri olabilir.
- NET’lerin vücudun hangi bölgesindeyse ona göre yapılacak müdahale hakkında söylemleri olabilir.
- Tümörün derecesine göre (eğer biliniyorsa) ilgili bilgilendirmeler yapabilir.
- NET’in yayılıp yayılmadığına göre yani kanserin hangi evresi ile alakalı tedavi seçenekleri sunabilir.
- Vücut ve genel sağlık durumu ile alakalı tavsiyeler verebilir.
Cerrahi Nedir?
NET ve varyasyonları için cerrahi alternatif tedavi yöntemidir. Cerrahi operasyon yöntemi genellikle tümörün bulunduğu yerden ve çevresindeki doku ve organların çıkarılması işlemi olarak yapılmaktadır.
Ameliyat tipi tümörün büyüklüğüne ve bulunduğu yere bağlı kalmaktadır.
Erken Evre İşlevsiz Pankreas NET’leri İçin Cerrahi
- Whipple Yöntemi – Pankreatikoduodenektomi olarak isimlendirilen bu prosedürde tümörün başı çıkarılmaktadır ve pankreası, ince bağırsağın ilk kısmını, safra kesesini ve safra kanalını da hastadan çıkararak yapılan bir yöntemdir.
- Distal Pankreotektomi – Pankreastaki kuyrukla beraber, vücuttaki tümörler çıkarılır buna ilave olarak dalak da çıkarılmaktadır.
- Total Pankreotektomi – Bu cerrahi teknikte bütün pankreas ve dalak temizlenmektedir. Bu teknik esasen, büyük çaplı tümörler ve tümörün pankreasın birden fazla yayılmasında kullanılan en iyi seçeneklerden birisi olabilmektedir.
Gelişmiş İşlevsiz Pankreatik NET’leri İçin Cerrahi
Cerrahi tümörün oluşturduğu tıkanıklıkları ortadan kaldırmak ve tümörün çapını küçültmek için kullanılmaktadır.
- Stentleme – Stentleme cerrahi tekniğinde tümör ortak safra kanalını ve duodenomu tıkadıysa stent takılmaktadır.
- Debulking – Tümörün boyutu ve lokasyonuna bağlı olan bu ameliyat türü her zaman mümkün olmamaktadır.
Merkel hücreli karsinom için cerrahi operasyon, tümöre yakın lenf düğümlerinin çıkarılmasını da kapsamaktadır. Ameliyatı cerrahi ve anestezi deneyimi olan uzman hekimleri barındıran bir merkezde yaptırmak önem ihtiva etmektedir.
Somatostatin Analogları (SSA’lar) Nedir?
Endokrin sistem somatostatin isimli bir hormon üretmektedir. Somatostatin hormonu diğer organların hormonları nasıl serbest bıraktığını kontrol eden bir hormondur. SSA’lar tümörün büyümesini yavaşlatabilir ve hatta durdurabilir ayrıca hormonların, NET’lerden salınmasına da engel olabilmektedir. Karsinoid sendromu sonucu oluşan yüz kızarması ve ishallik gibi semptomlar için kullanılabilmektedir.
Peptit Reseptör Radyonüklid Tedavisi (PRRT) Nedir?
Nöroendokrin tümör barındıran bazı hastalara, bir çeşit radyasyon tedavisi olan PRRT uygulanabilmektedir. NET hücrelere güçlü bir şekilde bağlanan küçük bir molekülle birbirine bağlanmış radyoaktif bir komponentten faydalanmasını içermektedir. Bu metod vücudun belli kısımlarına metastaz yapmış NET’lere, yüksek dozda radyasyon verilerek tedavi edilmeye çalışılır.
PRRT’nin en sık kullanılan tekniği, 177Lu-Dota-oktreotat (Lutat) tedavisidir. PRRT, yalnızca belirli özel tedavi merkezlerinde bulunmaktadır. PRRT yaklaşık dört saat süren ve seanslardan oluşan, hastanın damarına bir kanül yolu ile enjekte edilmektedir. Bazı şartlar adı altında PRRT ile tekrar tedavi mümkün olabilmektedir.
Kemoterapi Nedir?
Kemoterapi kanser hücrelerinin büyümesini önlemek, durdurmak, gelişmelerini yavaşlatmak veya kanser hücrelerini öldürmek amacı ile yapılan bir ilaç tedavisidir. Kemoterapi, ilaç kombinasyonundan oluşabilmektedir. Bu kombinasyonun amacı, farklı kanser hücrelerini farklı bir şekilde tahribe uğratmasıdır.
Kemoterapi genellikle günlük, haftalık veya aylık olarak döngüler şeklinde hastaya verilmektedir. Bu ilaç tedavisinin dozajı elbette ki tümörün yapısına, boyutuna ve yayılmış durumuna göre verilecektir. Yüksek dereceli veya ileri düzey nöroendokrin tümörler için daha sık kemoterapi uygulanmaktadır.
Kemoterapinin belli olan ve sıkça meydana gelen yan etkileri vardır ve bu yan etkiler genellikle yorgunluk, iştahsızlık, bulantı, kabızlık veya ishal gibi bağırsak sorunları, saç dökülmesi, ağız yaraları, cilt ve tırnak sorunları, enfeksiyon şansının artması ve doğurganlık kaybı olabilmektedir.
Hedefe Yönelik Tedavi Nasıldır?
Hedefe yönelik tedavi stratejisinde, kemoterapiden farklı olarak kullanılan ilaçlar kullanılmaktadır. Kemoterapi ilaçları hızlı, kontrolsüz ve anlamsız proliferasyon yapan hücrelere saldırmaktadır fakat hedefe yönelik tedavi ilaçları spesifik moleküllere bağlanarak kanser hücrelerinin büyümesini engellemektedir.
Gelişmiş pankreatik NET’leri olan hastalar için genellikle hedefe yönelik tedavi ilaçları olarak sunitinib (Sutent) ve everolimus (Afinitor) verilmektedir. Buna ilave olarak everolimus gelişmiş gastrointestinal, pankreas ve akciğer NET’lerini tedavi etmek için de kullanılmaktadır.
Dış Kaynaklı Işın Radyasyon Tedavisi Nasıldır?
Radyasyon tedavisinde kullanılan yüksek ışınlı radyasyonlar, kanser hücrelerini yok etmek için kullanılmaktadır. Seçilmiş vakalarda, NET’lere ışın tedavisi, tümör ve belirtileri konumuna göre yapılmaktadır. Şu amaçlar doğrultusunda kullanılabilir:
- Eğer tümör cerrahi operasyon ile alınmadıysa.
- Tümör vücudun belli bölgelerine metastaz yapmış ise.
- Cerrahi operasyon sonucu, eğer Merkel hücreli karsinom gibi kanser hücresi kaldıysa onu tamamen yok etmek için kullanılabilmektedir.
Radyasyon tedavisi zararsız bir yöntemdir ve küçük dozlarda sık doğurganlık, yorgunluk, iştah gibi ishal, karın krampları ve aşırı rüzgar gibi, mide bulantısı, bağırsak sorunları kaybı, mesane sorunları, saç dökülmesi, ağız kuruluğu, cilt sorunları, lenfoma gibi yan etkilerden oluşan sorunları en aza indirgemek için belli aralıklar ile hastaya uygulanmaktadır.
Karaciğer Tümörlerinin Tedavisi Nasıldır?
NET’ler genellikle gastrointestinal ve pankreas ve karaciğer oluşup yayılmaktadır. Karaciğere metastaz yapmış ve oluşan lezyonların tedavisi şu şekildedir:
- Radyofrekans Ablasyonu (RFA) ve Mikrodalga Ablasyonu – Bir ultrason veya BT taraması kullanarak karın içinden karaciğer tümörüne bir iğne sokulmaktadır. İğne, ısı üreten ve kanser hücrelerini yok eden radyo dalgaları veya mikrodalgalar karaciğer tümörüne göndermektedir.
- Transarteriyel Kemoembolizasyon (TACE) – Karaciğer organına kan akışının regülasyonunu sağlayan, hepatik artere kateter entegre edilir. Mikroküreler olarak isimlendirilen küçük partiküller ile beraber kemoterapi ilacı, tümöre kan akışını engelleyen artere salınmaktadır. Bu sayede tümörün küçülmesi sağlanmış olur.
- Seçici İç Radyasyon Tedavisi (SIRT) – Radyoembolizasyon olarak da bilinen bu teknikte, karaciğerin ana arterine bir kateter entegre edilmektedir ve ardından kateter aracılığı ile karaciğere küçük radyoaktif boncuklar (SIR küreleri) salmaktadır. Boncuklar tümöre doğrudan bir radyasyon dozu aktarmaktadır.
Editör: Ecem Bolat